REKLAMACJA DOTYCZĄCA DECYZJI UBEZPIECZYCIELA
Wzór do uzupełnienia — usuń wskazówki i punkty, które nie dotyczą sprawy.

[Miejscowość i data]
[Imię i nazwisko, adres do korespondencji]
[Nazwa i adres ubezpieczyciela lub jego kanał reklamacyjny]

Numer szkody: [numer]
Data zdarzenia: [data]
Decyzja, której dotyczy reklamacja: [data i oznaczenie]

ŻĄDANIE
Wnoszę o ponowne rozpatrzenie sprawy i zmianę wskazanej decyzji w zakresie:
1. Zadośćuczynienie: łącznie [kwota] zł; wypłacono [kwota] zł;
   żądana dopłata [kwota] zł.
2. Odszkodowanie za [rodzaj kosztu lub straty]: łącznie [kwota] zł;
   wypłacono [kwota] zł; żądana dopłata [kwota] zł.
   Wyliczenie: [pozycje kosztów lub strat i sposób obliczenia].
[Pozostaw wyłącznie roszczenia, których dochodzisz. Nie dodawaj ponownie
kwot już wypłaconych za tę samą pozycję. Dopłata to różnica między
żądaną kwotą łączną a wypłatą dotyczącą tej samej pozycji.]

UZASADNIENIE
1. Ustalenie z decyzji, z którym się nie zgadzam:
[Zacytuj krótko lub wskaż konkretny punkt uzasadnienia.]

2. Fakty, które pominięto lub oceniono nieprawidłowo:
[Opisz rzeczywisty przebieg leczenia, ból, potrzebę pomocy, ograniczenia
w pracy i życiu codziennym, skutki psychiczne lub udokumentowane koszty.
Podaj okresy i daty. Nie dopisuj następstw, które nie wystąpiły.]

3. Dowody i ich znaczenie:
[Nazwa dokumentu, data, co potwierdza. Wskaż, czy był już zgłoszony,
czy jest nowym załącznikiem. Przy kosztach pokaż obliczenie.]

4. Dlaczego dotychczasowa wypłata nie uwzględnia pełnego zakresu roszczenia:
[Połącz żądaną dopłatę z konkretnymi faktami i dowodami. Sam procent
uszczerbku ani kwota z innej sprawy nie uzasadniają automatycznie żądania.]

Proszę o odniesienie się do każdego zarzutu i przedstawionych dowodów
oraz wyjaśnienie podstawy i sposobu ustalenia świadczenia.
Proszę o odpowiedź na adres korespondencyjny podany powyżej.
[Jeżeli wnioskujesz o odpowiedź e-mailem, wskaż ten wniosek i adres.]

Załączniki: [ponumerowana lista kopii dokumentów]
[Podpis — gdy pismo jest składane w formie papierowej]

PRZED WYSŁANIEM
- Sprawdź dane, sumy, załączniki i właściwy kanał reklamacyjny.
- Zachowaj kopię pisma oraz potwierdzenie doręczenia.
- Jeśli zawarto ugodę, odpowiedzialność jest sporna lub może upływać
  przedawnienie, wzór wymaga odrębnej analizy i dostosowania.
- Wzór nie jest pozwem, ugodą ani gwarancją dopłaty.

Źródło i objaśnienia:
https://pomagamyzprawem.pl/odwolanie-od-decyzji-ubezpieczyciela
Materiał informacyjny Kancelarii Adwokackiej Adwokat Karol Bednarz.
Aktualizacja: 3 października 2026 r.